Войти

Куртцке шкалы

 

John F. Kurtzke

 

Три шкалы, предложенные американским неврологом Джоном Куртцке для количественной оценки функциональных нарушений при рассеянном склерозе (болезни Шарко – Вульпиана). В 1955г. он предложил т.н. «шкалу инвалидизации» (DSS, Disability Status Scale) (Kurtzke J.F. A new scale for evaluating disability in multiple sclerosis // Neurology, 1955. – Vol.5. – P.580-583) для количественной оценки эффективности изониазида при лечении рассеянного склероза (Kurtzke J.F., Berlin L. The effects of isoniazid on patients with multiple sclerosis // Am.Rev.Tuberc., 1954. – Vol.70. – P.577–92). Она состояла из 11 пунктов (0 = нормальный неврологический статус; 10 = смерть от рассеянного склероза). В 1961г., учитывая недостаточную точность этой шкалы, Куртцке дополнил её концепцией функциональных групп (более известных как функциональные системы (FS, Functional Systems)) (Kurtzke J.F. On the evaluation of disability in multiple sclerosis // Neurology, 1961. – Vol.11. – P.686–94). Каждая из 8 систем, отражающих различные функции нервной системы, представлена отдельной шкалой из 5 (3 системы) или 6 (4 системы) баллов, за исключением отдельной шкалы «Другие функции», которая имеет всего два значения: 0 = нет нарушений и 1 = любой другой неврологический симптом, вызванный рассеянным склерозом. В 1983г. Куртцке предложил 20-пунктовую Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS, Expanded DSS), как бы совместившую две предыдущие (Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology, 1983. – Vol.33. – P.1444–52). Эта шкала, принятая в настоящее время как основная, оценивает состояние пациента с рассеянным склерозом в диапазоне от 0 до 10 баллов шагами по 0,5 балла.

Шкала оценки функциональных систем (FS):

Зрительная функция (FS1)

1 – бледность диска и/или небольшая скотома и/или острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 30/30 (1,0 острота зрения – 10 строка таблицы оценки visus), но более 20/30 (0,67 -6 – 7 строка).

2 – на худшем глазу большая скотома и/или максимальная острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 20/30 до 20/59 (0,67-0,34 – 6 – 3 строка).

3 – на худшем глазу большая скотома или умеренное сужение поля зрения и/ или максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/60 до 20/99 (0,33-0,2 – 3-2 строка).

4 – на худшем глазу выраженное сужение поля зрения и/ или максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/100 до 20/200 (0,1-0,2 – 2 -1 строка); нарушения, перечисленные в п.3, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60(0,3 – 3 строка).

5 – на худшем глазу максимальная острота зрения (с коррекцией) менее 20/200 (ОД); нарушения, перечисленные в п.4, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3 – 3 строка).

6 – нарушения, перечисленные в п.5, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3- 3 строка).

Стволовые функции (FS2)

0 – норма

1 – признаки нарушений без инвалидизации (только патологические симптомы, о которых больной не знает).

2 – умеренный нистагм и/или другие лёгкие нарушения.

3 – выраженный нистагм и/или выраженная слабость глазодвигательных мышц и/или умеренное нарушение функций других черепно-мозговых нервов.

4 – выраженная дизартрия и/или другие выраженные нарушения.

5 – неспособность глотать и/или говорить.

Пирамидная система (FS3)

0 – норма.

1 – признаки нарушений без инвалидизации (только патологические симптомы, о которых больной не знает).

2 – минимальная инвалидизация, больной жалуется на утомляемость при ходьбе и/или нарушение 4-й степени в одной или двух мышечных группах.

3 – лёгкий или умеренный парапарез или гемипарез (обычно 4-й степени в более чем двух мышцах или 3-й степени в одной или двух мышцах), движения против силы тяжести в полном объёме; или тяжелый монопарез 2-й или меньшей степени в одной мышечной группе.

4 – выраженный парапарез или гемипарез (обычно 2-й степени в 2 конечностях) или умеренный тетрапарез (3-й степени в 3 или 4 конечностях) или моноплегия (0-й или 1-й степени в одной конечности).

5 – параплегия 0-й или 1-й степени во всех мышечных группах нижних конечностей или гемиплегия или выраженный тетрапарез (2-й или меньшей степени в 3 или 4 конечностях).

6 – тетраплегия (0-й или 1-й степени во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей).

Мозжечковые функции (FS4)

0 – норма.

1 – признаки нарушений без инвалидизации (только патологические симптомы, о которых больной не знает).

2 – лёгкая атаксия (явный тремор и неловкость движений, лёгкие нарушения координации).

3 – умеренно выраженная туловищная атаксия и/или атаксия в конечностях (тремор или неловкость движений нарушают все виды движений).

4 – выраженная атаксия во всех конечностях и/или туловище (большинство двигательных функций трудно выполнимо).

5 — невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией

Функции чувствительности (FS5)

0 – норма.

1 – лёгкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 1 или 2 конечностях.

2 – лёгкое снижение тактильной или болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или лёгкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 3 или 4 конечностях.

3 – умеренное снижение тактильной и болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или почти полная потеря вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или лёгкое снижение тактильной или болевой и/или умеренное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности в 3 или 4 конечностях.

4 – выраженное снижение тактильной или болевой или проприоцептивной чувствительности изолированно одновременно в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или выраженное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности более чем в 2 конечностях.

5 – потеря (почти полная) чувствительности в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности в большей части тела ниже головы.

6 – чувствительность почти полностью отсутствует во всем теле ниже головы.

Функции мочевого пузыря и кишечника (FS6)

0 – норма.

1 – небольшая неуверенность при мочеиспускании, императивные позывы и/или задержка стула.

2 – умеренная неуверенность при мочеиспускании и/или императивные позывы и/или редкое недержание и/или выраженная задержка стула.

3 – частое недержание мочи или периодическая самокатетеризация, постоянная необходимость в клизмах или ручных манипуляциях для опустошения кишечника.

4 – необходимость почти постоянной катетеризации.

5 – потеря функции мочевого пузыря, постоянный катетер, введенный чрезкожно или через мочеиспускательный канал.

6 – потеря функции кишечника и мочевого пузыря.

Церебральные функции (функции мышления) (FS7)

0 – норма.

1 – только колебания настроения/небольшая утомляемость (не влияют на балл EDSS).

2 – небольшое снижение когнитивных функций/умеренная или выраженная утомляемость.

3 – умеренное снижение когнитивных функций.

4 – выраженное снижение когнитивных функций.

5 – деменция либо некомпетентность больного.

Другие функции (какие-либо другие неврологические симптомы, связанные с РС)

А) Спастичность

0 – нет.

1 – лёгкие (выявляемые только при специальных пробах).

2 – умеренные (лёгкое нарушение функции).

3 – выраженные (выраженные нарушения функции).

б) Другие

0 – нет.

1 – указать какие-либо другие симптомы, связанные с РС.

 

При оценке ФС1 (зрительная функция) оценка проводится по худшему глазу. Перед определением степени повреждения данной функциональной системы, необходим осмотр окулиста с определением остроты зрения с коррекцией и без неё, осмотр глазного дна, определение полей зрения.

При оценке ФС3 (пирамидная функция) оценка производится по худшей из поражённых конечностей. При наличии жалоб, но отсутствии объективных изменений, поражение данной функциональной системы оценивается, как поражение 1 степени тяжести.

При оценке ФС5 (сенсорная функция) производится оценка не только болевой и температурной, но и проприоцептивной чувствительности. Для оценки вибрационной чувствительности используют камертоны с частотами 64- 128 Гц. В норме ощущение вибрации при частоте 128 Гц – 9-11 сек., 64 Гц – 18-22 сек.[6] Наиболее часто предъявляемые больными жалобы на парестезии в оценке степени поражения ФС5 не учитываются.

При оценке ФС7 (функция мышления) депрессия и эйфория приравниваются к 1 степени тяжести повреждения.

Проведенный анализ по функциональным системам лежит в основе оценки инвалидизации больных. Следующим этапом на основании степени выявленных нарушений по основным проводящим системам (шкала FS) оценивается инвалидизация больных по расширенной шкале инвалидизации по Куртцке (Expanded Disebility Status Scale, EDSS). Она же используется для оценки эффективности проводимой терапии. Таким образом, существует как бы «шкала в шкале», т.к., не проведя оценку по шкале FS, нельзя установить степень инвалидизации по EDSS. Минимальное значение этой шкалы (0 баллов) соответствует отсутствию неврологических симптомов. При значении EDSS от 1.0 до 4.5 больные рассеянным склерозом полностью способны к самообслуживанию, в то время как значение EDSS, равное 7.0 и более, соответствует глубокой степени инвалидизации пациентов. Неврологи всего мира, в том числе России, используют эту шкалу для того, чтобы охарактеризовать состояние больного рассеянным склерозом в момент осмотра. Индекс EDSS, измеряемый при повторных посещениях врача, позволяет понять динамику заболевания, и оценить, насколько эффективно лечение, которое получает больной РС.

Основным показателем при подсчёте баллов по шкале EDSS является способность больного к самостоятельному передвижению. Если больной способен пройти без поддержки более 500 м, то суммируются все остальные функциональные системы. Если без поддержки больной может пройти меньше 500 м, на первый план выходит функция ходьбы (по шкале EDSS 4,5 балла и выше). Стадии EDSS ниже 4-х баллов характеризуют пациентов, способных проходить без поддержки более 500 м, а точная стадия определяется баллами оценки ФС. Стадии между 4,0 и 5,0 баллами определяются как баллами оценки ФС, так и пройденным расстоянием. Общее правило — балл определяется по самому низкому из этих двух показателей. Стадии 5,5-8,0 баллов определяются исключительно пройденным расстоянием, использованием кресла-коляски или необходимостью помощи при перемещении. Балл EDSS не должен быть ниже любого из баллов ФС (кроме зрения и ФС кишечника/мочевого пузыря). В определение стадий 6,0 и 6,5 баллов включено как описание необходимой поддержки, так и расстояние ходьбы. Если пациент может пройти более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,0. Если пациент может пройти значительно более 10 м, но не более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,5.

Алгоритм подсчёта EDSS:

Ходьба (проходимое расстояние) Функциональные системы (ФС) Балл EDSS
Без поддержки С поддержкой
>500м   0* 0
>500м   1 ФС* = 1 1
>500м   >1 ФС* = 1 1,5
>500м   1 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0 2
>500м   2 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0 2,5
>500м   1 ФС = 3 + другие ФС от 1 до 0

или 3-4 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

3
>500м   1 ФС = 3 + 1-2 другие ФС = 2

или 2 ФС = 3 + другие ФС от 1 до 0

или 5 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

3,5
>500м   1 ФС = 4 + другие ФС от 1 до 0

или более 2-х ФС = 3 + другие ФС от 1 до 0

или более 5-ти ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

4
>300м   1 ФС = 4 + другие ФС от 1 до 0

или 5 ФС менее 4, но сочетание меньших баллов по ФС превышает пределы EDSS=4

4,5
>200м   1 ФС = 5 + другие ФС от 1 до 0

или сочетание меньших баллов по ФС превышает пределы EDSS=4,5

5
>100м   пациент может пройти без отдыха или поддержки более 100м 5,5
  100м с односторонней поддержкой односторонняя поддержка – трость или костыль 6
  20-100м с двухсторонней поддержкой двухсторонняя поддержка – трости или костыли, а также помощь другого человека 6,5
  менее 20м с двухсторонней поддержкой почти полностью привязан к креслу-коляске, вращает колёса и перемещается самостоятельно; активен в кресле-коляске около 12 часов в день 7
  может пройти несколько шагов с двухсторонней поддержкой полностью привязан к креслу-коляске, иногда нуждается в помощи в передвижении и вращении колёс 7,5
    почти полностью привязан к постели или креслу, или перемещается в кресле-коляске, но проводит вне постели большую часть дня; сохранены многие функции самообслуживания, в основном эффективно пользуется руками 8
    почти полностью привязан к постели на протяжении большей части дня; может пользоваться рукой/руками; сохранены некоторые функции самообслуживания 8,5
    беспомощный лежачий больной; может общаться и принимать пищу 9
    совершенно беспомощный лежачий больной; не способный в достаточной мере общаться, принимать и проглатывать пищу 9,5
    смерть от РС 10

* Стадия 1 нарушений церебральных функций (функций мышления) не принимается во внимание при определении балла EDSS.

Расширенная шкала инвалидизации (EDSS)

0.0 — Норма в неврологическом статусе

1.0 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки  нарушений (1 степени) в одной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.

1.5 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки  нарушений (1 степени) в более, чем одной ФС (за исключением церебральной).

2.0 — Легкие признаки инвалидизации(2 степени) в одной ФС.

2.5 — Легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 2-х ФС.

3.0 — Умеренные признаки инвалидизации (3 степени), либо лёгкие признаки инвалидизации (2 степени) в 3-х или 4-х ФС. Ходячий.

3.5 — Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации (3 степени) в одной ФС и в 1-2 ФС – 2 степени. Либо в 2-х ФС – 3 степени. Либо в 5 ФС – 2 степени.

4.0 — Ходячий, посторонней помощи не требуется. Самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающие значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м.

4.5 — Ходячий, посторонней помощи не требуется. Повседневная активность не нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающие значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.

5.0 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м. Повседневная активность нарушена. В 1 ФС – 5 степень, либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения для 4.0 баллов.

5.5 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100м. Повседневная активность ограничена. В одной ФС-5 степень, либо сочетание меньших степеней, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4.0

6.0 — Ходьба с периодической/односторонней постоянной поддержкой около 100 м или без отдыха.3 степень в более чем 2-х ФС.

6.5 — Ходьба с постоянной поддержкой около 20 м без отдыха. 3 степень более чем в 2-х ФС.

7.0 — Не может пройти даже и 5 м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется. Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. 4 степень более чем в 1ФС. Очень редко 5 степень только в пирамидной системе.

7.5 — Может пройти всего несколько  шагов. Передвигается только в инвалидной коляске. Требуется помощь в передвижении. Не может находиться в инвалидной коляске в течение всего дня. 4 степень более чем в одной ФС.

8.0 — Прикован к кровати/стулу или передвигается  инвалидной коляске. Может находиться в не постели большую часть дня. Основные функции самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками . 4 степень в нескольких ФС.

8.5 — Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может пользоваться руками. Самообслуживание частичное. 4 степень в нескольких ФС.

9.0 — Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт и есть. 4 степень в большинстве ФС.

9.5 — Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Не может полноценно вступать в контакт или есть/глотать. 4 степень практически во всех ФС.

10 — Смерть из-за рассеянного склероза.

В настоящее время подсчёт балла по шкале EDSS доступен в автоматическом онлайн-режиме на сайте www.edss.ru

Определение степени неврологического дефицита по шкале EDSS имеет и чисто прикладное значение – оно играет решающую роль при определении показаний для присвоения группы инвалидности при направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию. Согласно Приказу  Минтруда России от 17.12.15 №1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», показатели шкалы EDSS от 1 до 2,5 баллов соответствуют категории «стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов» и пациенту группа инвалидности не присваивается. Третья группа инвалидности присваивается лицам с показателем шкалы EDSS от 3 до 4,5 баллов (категория «стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов); вторая – от 5 до 7 баллов (категория «стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов»); первая – от 7,5 до 9,5 баллов (категория «стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов»).