Friedrich Daniel von Recklinghausen (1833-1910)
Периферический нейрофиброматоз, или нейрофиброматоз I типа (НФ-I). Кроме НФ-I выделяют также центральный, сегментарный и другие формы НФ.
Болезнь Реклингхаузена – одно из часто встречающихся аутосомно-доминантных наследственных заболеваний ЦНС, относящееся к группе нейрокожных синдромов (факоматозов). Частота встречаемости – 1 на 3000-5000 в общей популяции. НФ-I составляет около 85% всех форм нейрофиброматоза. Около трети случаев обусловлены свежей мутацией. Ген НФ-I локализован на длинном плече хромосомы 17 и характеризуется высокой пенетрантностью. Считается, что ген НФ-I является опухолевым супрессором, который инактивирован у пациентов с этим заболеванием.
Патоморфологическим субстратом НФ-I являются опухолевые образования различной гистологической принадлежности и локализации: менингиомы, глиомы, астроцитомы, гамартомы зрительных нервов, гипоталамо-селлярной области, ствола мозга, черепных нервов, мозжечка и др., а также нейрофибромы различной локализации.
Спорадические описания пациентов с дермальными опухолями, которые являются одним из отличительных признаков НФ, появились в трактате «История монстров» в 1642г. В 1882г. немецкий патологанатом Фридрих фон Реклингхаузен дал классическое описание НФ, однако клинические критерии этого заболевания остались практически неизменными.
Клиническими и диагностическими критериями НФ-I являются:
- шесть и более кожных пятен цвета «кофе с молоком» (café-au-lait) диаметром более 5 мм у детей раннего возраста и более 15 мм у пациентов старше пубертатного возраста (см.рис.). Гиперпигментированные пятна являются манифестным клиническим симптомом НФ и появляются, как правило, на 1-м году жизни.
a
b
Болезнь Реклингхаузена: полиморфные пятна и невусы (источник: a) Петрухин А.С. Неврология детского возраста: Учебник. – М.: Медицина, 2004. – 784с.; b) Perkin G.D., Hochberg F.H., Miller D.C. Clinical neurology. – Times Mirror International Publishers Ltd., 1996 (электронный вариант))
- две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма. Локализация нейрофибром вариабельна – кожа, чувствительные ганглии, корешки и периферические нервы, нервные сплетения, спинной мозг. У 5% больных опухоли располагаются в периорбитальной области, что приводит к отёку век, птозу, экзофтальму и нарушениям зрения. Выделяют три типа нейрофибром:
1 – кожные (мягкой консистенции, подвижные кожные опухоли фиолетового или красного цвета, имеющие широкое основание или ножку, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до более метра в диаметре);
a
b
Болезнь Реклингхаузена: множественные кожные нейрофибромы (источник: a) Perkin G.D., Hochberg F.H., Miller D.C. Clinical neurology. – Times Mirror International Publishers Ltd., 1996 (электронный вариант); b) Reis C.E. Neurofibromatosis // www.medstudents.com.br)
2 – подкожные (жёсткой ластикообразной консистенции, неподвижные, овальные, размером от нескольких миллиметров до 3-4 см в поперечнике);
Болезнь Реклингхаузена: невус с гипертрихозом и подкожные узловые фибромы (источник: Петрухин А.С. Неврология детского возраста: Учебник. – М.: Медицина, 2004. – 784с.)
3 – плексиформные (сочетают в себе признаки кожных и подкожных нейрофибром, прорастают здоровые ткани, покрыты гиперпигментированной кожей или кожей с участками гипертрихоза).
Болезнь Реклингхаузена: плексиформная нейрофиброма (источник: Perkin G.D., Hochberg F.H., Miller D.C. Clinical neurology. – Times Mirror International Publishers Ltd., 1996 (электронный вариант))
Нейрофибромы могут появляться с рождения или в течение жизни пациентов; с возрастом их количество и размеры увеличиваются. Основными клиническими спутниками нейрофибром являются периферические невропатии при локализации этих опухолей в области сплетений, корешков и периферических нервов, косметические дефекты; нарушение фонации, дыхания, глотания при оральной локализации нейрофибром; стойкий птоз и зрительные нарушения при орбитальной/периорбитальной локализации нейрофибром. Параспинальные нейрофибромы через межпозвонковые отверстия могут прорастать в грудную клетку, средостение (массивный объёмный процесс в заднем средостении получил название опухоли Дамбелла), ретрофарингеальное пространство, гортань, малый таз, брюшную полость, нарушая функцию внутренних органов. Нейрофибромы конечностей иногда достигают огромных размеров, приводят к «парциальному» гигантизму и требуют ампутации конечностей как единственного эффективного метода коррекции.
- веснушки в подмышечных и подколенных областях (имеют небольшие размеры – 1-3 мм, неотличимы по внешнему виду от гиперпигментированных пятен).
- оптическая глиома – наиболее частая находка при НФ-I. Частота возникновения у пациентов с НФ-I составляет 15%, при этом только у половины пациентов глиомы проявляют себя какими-либо клиническими симптомами. Глиомы могут быть односторонними и билатеральными, локализоваться в области хиазмы, зрительных трактов или зрительных нервов. Дебютирует опухоль, как правило, непрогрессирующим снижением остроты зрения. Существуют два возможных механизма снижения зрения при НФ-I: 1 – компрессионное воздействие на зрительный нерв оболочечным образованием; 2 – давление на область зрительного перекреста увеличенным III желудочком при окклюзионной гидроцефалии, вызываемой опухолевыми образованиями различной внутримозговой локализации. В последнее время всё чаще встречаются сообщения о спонтанной регрессии новообразований при НФ и параллельном улучшении зрения. При локализации в области хиазмы и гипоталамуса глиома может проявлять себя преждевременным половым созреванием. Прогноз менее благоприятный при локализации опухоли в области хиазмы.
- 2 и более узелков Лиша.
- наличие специфических костных нарушений: сфеноидальная дисплазия, встречающаяся изолированно или сочетающаяся с орбитальной (периорбитальной) плексиформной нейрофибромой; вертебральная дисплазия, сочетающаяся с латеральным менингоцеле; истончение коркового слоя длинных трубчатых костей, кифосколиоз, низкорослость, макроцефалия, псевдоартроз, варусная и вальгусная деформация голеней, кисты костей.
- 1-я степень родства (родители, сибсы с НФ-I).
Другими симптомами НФ-I могут быть задержка умственного развития, не коррелирующая с тяжестью НФ-I, трудности обучения, эпилептические приступы (симметричные инфантильные спазмы с типичной гипсаритмией на ЭЭГ в межприступный период, парциальные приступы, появляющиеся, как правило, на 1-м году жизни пациента, сопровождающиеся лёгкой задержкой развития детей, хорошо поддающиеся противоэпилептической терапии), очаговая неврологическая симптоматика.
Астроцитомы (в основном пилоцитарные) при НФ-I встречаются чащ, чем в основной популяции. Вторым по частоте поражения опухолевым субстратом после зрительного анализатора является ствол мозга. Стволовые опухоли при НФ-I также имеют некоторые особенности. Если в общей популяции преобладает локализация в мосте мозга, то при НФ-I астроцитомы оккупируют продолговатый мозг, затем средний мозг и на последнем месте по частоте локализации находится мост мозга. У некоторых пациентов возникает редкий, но важный симптом – окклюзионная гидроцефалия, причиной которой являются развитие ликворного блока, как правило, на уровне водопровода мозга.
Опухоли черепных нервов (за исключением зрительного) – редкая находка при НФ-I. Когда у пациента с клиническими признаками НФ-I выявляют шванномы, то, вероятнее всего, речь идёт о смешанном варианте НФ-I и НФ-II типов.
Особого внимания заслуживают изменения, обнаруживаемые в белом веществе головного мозга у пациентов с НФ-I, представляющие собой ограниченные участки вакуолизации миелина, визуализируемые на МРТ как зоны изменённого сигнала в области мозолистого тела, внутренней капсулы, мозжечка, а также бледного шара. Причина появления этих изменений остаётся невыясненной, однако существует предположение, что вакуолизация развивается в тех областях, где миелин изначально диспластичен. Особенностью этих изменений является множественный характер и обратимость. Пик обнаружения этих патологических участков приходится на 10-12 лет. До 2 лет данные участки не визуализируются, а после 20 лет постепенно исчезают, отражая, по-видимому, процесс ремиелинизации. Участки изменённого белого вещества в 75-90% случаев сочетаются с глиомами зрительных нервов.
Дифференциальный диагноз нарушений в белом веществе следует проводить с астроцитомами. В отличие от опухолей участки изменённого миелина не обладают масс-эффектом, носят множественный билатеральный характер, не накапливают контраст и не окружены зоной перифокального отёка. Всем пациентам с НФ-I и выявленными изменениями в белом веществе рекомендовано проводить динамические МР-исследования с контрастированием для исключения прогредиентного роста патологических образований.
Васкулярная дисплазия также может быть спутником НФ-I. Наиболее часто дисплазия заключается в излишней пролиферации клеток интимы, и как следствие этого развивается стеноз или полная обтурация просвета сосуда. Как правило, подобные изменения встречаются в каротидных артериях, проксимальных ветвях средних и предних мозговых артерий. Феномен «мойя-мойя» наблюдается у 60-70% пациентов с васкулярной дисплазией.
Нейровизуализации (КТ и МРТ) принадлежит ведущая роль в диагностике интракраниальных и интраспинальных изменений при НФ-I. При этом нельзя не отметить преимущество МРТ перед КТ, которое объясняется возможностью выбора нескольких проекций срезов – фронтальной, сагиттальной и аксиальной, а также лучшей контрастностью изображения. Неотъемлемым компонентом нейрорадиологической диагностики НФ-I являются динамические исследования с применением контрастирования.
Лечение при НФ-I включает симптоматическую терапию: оперативное лечение опухолей, противоэпилептическую терапию в случае появления эпилептических приступов, корректоры поведения, ноотропные препараты в случаях задержки развития.