Войти

Общие положения: диагностика, синдромология, реабилитация

 

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ (англ. neuropsychology) — отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке нескольких дисциплин — психологии, медицины (нейрохирургии, неврологии), физиологии — и направленная на изучение мозговых механизмов высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга.

Нейропсихолог – это клинический психолог, специализирующийся в области нейропсихологии. Нейропсихолог как в неврологии, так и в клинической психологии с помощью специально подобранных заданий и упражнений помогает скорректировать особенности памяти, восприятия, мышления, речи, внимания как в процессе естественного развития, так и после перенесенных травм и операций. Нейропсихолог может сделать заключение о том, эффективны ли применяемые методы лечения, основываясь на изменениях психологического состояния больного. Непосредственным результатом его работы может быть точно поставленный нейропсихологический диагноз, восстановление речи у больного и других высших психических функций (ВПФ).

ЛОГОПЕДИЯ – наука о нарушениях речи, о методах их профилактики, диагностики и устранения.

Логопед – специалист, с чьей помощью определяются и реализуются необходимые методики по устранению дефектов речи. К числу болезней, которые позволяет устранить логопед, относятся следующие речевые расстройства: афония, дисфония (нарушения голоса); дислалия (нарушение звукопроизношения); логоневроз; тахилалия, брадилалия (нарушения темпа речи); дизартрия; афазия; дислексия.

Острые сосудистые и травматические поражения головного мозга в настоящее время являются одними из ведущих причин инвалидизации населения. Несмотря на то, что инсульты и черепно-мозговые травмы различаются по этиологии, патогенезу, клинике, течению и исходам, эти патологические состояния объединяет сам факт острого повреждения головного мозга. Такое повреждение чаще всего приводит не только к двигательным, координаторным и чувствительным расстройствам, но также и к снижению когнитивных функций у больных.

Когнитивные функции определяются как высшие психические функции, к которым относятся:

  • интеллект (способность адаптироваться к новым ситуациям, способность к обучению на основе опыта);
  • память (запоминание, хранение, воспроизведение, забывание информации);
  • внимание (избирательность протекания психической деятельности);
  • гнозис (зрительное, слуховое, тактильное познание и восприятие окружающего мира);
  • праксис (сложные скоординированные двигательные навыки);
  • речь (устная и письменная).

Психотравмирующее воздействие также могут оказывать — неясность будущего, появление зависимости от близких людей и общества в целом; лишение привычной работы и развлечений. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям, восстановления утраченных умений и знаний. Реабилитация нарушенных психических функций необходима для преодоления приспособления больного к дефекту и предупреждения его инвалидизации.

Обследование больных с очаговыми поражениями головного мозга включает в себя:

  • получение информации о преморбидных личностных особенностях больного и образа его жизни до заболевания;
  • диагностику клинических проявлений поражений головного мозга;
  • оценку характера и локализации патологического очага;
  • определение когнитивных и поведенческих проблем больного после очаговых катастроф.

Диагностика когнитивных нарушений

В результате нейропсихологической диагностики нейропсихолог получает всестороннюю информацию о состоянии когнитивных функциях больного, определяет прогноз для восстановления, разрабатывает индивидуальную программу реабилитации и определяет достигаемый вследствие ее применения эффект.
Диагностический поиск при наличии когнитивных нарушений включает два основных этапа. На первом этапе осуществляется синдромальная диагностика (установление факта снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой, и оценку тяжести когнитивных нарушений). Сбор данных осуществляется при помощи жалоб, которые могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников. На втором этапе диагностического поиска осуществляется определение наиболее вероятной причины когнитивных расстройств, то есть осуществляется нозологическая диагностика.
Исследование высших психических функций проводится по методу А.Р. Лурия. Данное обследование предусматривает применение обширной батареи нейропсихологических проб на гнозис, праксис, речь, мышление, счетные операции, память и внимание. Целью исследования является топическая диагностика, то есть определение очага поражения в головном мозге. Интерпретация результатов проводится на основании качественных характеристик тех ошибок, которые пациенты совершают в разных пробах.

Схема нейропсихологического обследования:

  1. общее описание психического статуса больного (состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и т. д.);
  2. исследования произвольного и непроизвольного внимания;
  3. исследования эмоциональных реакций;
  4. исследования зрительного гнозиса (по реальным объектам, по контурным изображениям и т. д.);
  5. исследования соматосенсорного гнозиса (узнавание объектов на ощупь, по прикосновению);
  6. исследования слухового гнозиса (узнавание мелодий, повторение ритмов);
  7. исследования движений и действий (оценивание результатов рисования, предметных действий и т. д.);
  8. исследования речи;
  9. исследования письма (букв, слов и фраз);
  10. исследования чтения (букв, слов, фраз, текстов);
  11. исследования памяти;
  12. исследования системы счета;
  13. исследования интеллектуальных процессов.

Исследование произвольного и непроизвольного внимания по таблицам Шульте

 

Исследование зрительного гнозиса

 

 

 

Исследование движений и действий

Проба на исследование пространственной организации движений

 

 

Проба на исследование праксиса позы

 

Пробы на динамическую организацию движений

 

 

 

Исследование речи
1. Импрессивная речь:
— понимание речи,
— соотнесение названия с предметом,
— понимание сложно построенной речи.
2. Экспрессивная речь:
— автоматизмы порядковой речи,
— повторение,
— называние

Исследование интеллектуальных процессов

Исключение 4-го лишнего

Обобщение понятий

 

Составление рассказа по серии сюжетных картинок («Умная рыбка», «Хитрая мартышка»)

 

Нецелесообразно применение скрининговых нейропсихологических шкал при очаговых нарушениях головного мозга. Скрининговое нейропсихологическое обследование не позволяют провести тонкий анализ качественных особенностей когнитивных нарушений. Краткие шкалы оценки психического статуса также могут быть недостаточно чувствительны при легкой или умеренной выраженности когнитивных нарушений.

 

Схема логопедического обследования

  1. Исследование импрессивной речи;
  2. Исследование экспрессивной речи;
  3. Исследование письма;
  4. Исследование чтения;
  5. Исследование праксиса;
  6. Исследование мышечного тонуса языка.

Импрессивная речь

— исследуется понимание ситуативных и внеситуативных вопросов, понимание простых инструкций (поднимите руку, сожмите руку в кулак), показ предметов и изображений.

— исследование фонематического слуха (повторить и показать на картинке)
Коза – коса; бочка – почка; точка – дочка

— понимание фраз:
Бабушка вяжет; женщина гладит; художник рисует картину

— понимание логико – грамматических отношений

Экспрессивная речь

Самостоятельное высказывание больного в диалоге:
Как ваши фамилия, имя и отчество?
Сколько Вам лет?
Где Вы живете?
Кем Вы работали?
Как Вы заболели?
Что Вас беспокоит в настоящее время?

— автоматизированная речь (цифровой ряд: 12345678910; месяцы: январь февраль март апрель май июнь июль август сетябрь октябрь ноябрь декабрь).
— дезавтоматизированная речь (цифровой ряд: 10 987654321; месяцы: декабрь ноябрь октябрь сентябрь август июль июнь май апрель март февраль январь).
— заканчивание пословиц словами (что с возу упало, то ……, хороша Маша, да …..).

— повторная речь (повторение звуков, слогов, серий звуков и слогов; повторение простых, сложных и бессмысленных слов; повторение фраз).

— называние (предметов, нечастотных слов, частей тела, действий, качеств предмета),

-фразовая речь (составление фразы по картинке, составление фразы с заданным словом)

-пересказ рассказа («Хозяйка и мыши»).

-составление рассказа (по сюжетной картинке, на заданную тему).

Письмо

— двигательные автоматизмы (фамилия имя отчество, Москва, мама),
— списывание,
— письмо под диктовку,
— звуко-буквенный анализ и синтез слова (определить количество букв в словах, определить позицию звука в словах, перечислить по буквам слова, составить слово из изолированно предъявленных букв),
— спонтанное письмо (написать название предметов, задать вопрос в письменной форме, написать фразу).

Чтение

— чтение (показ) букв разного шрифта,
— глобальное (Москва, Россия, мама, Иван),
— разложить подписи под картинками.

Исследование праксиса

— мимический (оценка активности и состояния мимики пациента: гипермимично, амимично, гипомимично),
— оральный (выполнение по инструкции, по подражанию — высунуть язык, подвигать языком вправо-влево, надуть щеки, подтянуть брови, нахмуриться, подуть, посвистеть, пощелкать языком).

Мышечный тонус (точность позы, состояние мягкого неба, глоточный рефлекс, саливация, речевое дыхание, голос).

 

Нарушения ВПФ при мозговых инсультах

Зрительные агнозии характеризуются неспособностью опознания объектов и изображений действительности при отсутствии элементарных расстройств зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения). Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от того, к чему оно относится – предмету, пространству, движению, цвету, символу. В зависимости от расстройств этих модальностей у больных отмечаются нарушения процессов узнавания целостного восприятия предмета; неспособность распознавать реальные лица или их изображения; трудности категоризации цветов и их оттенков; потеря возможности воспринимать пространственные признаки окружающей среды, изображений объектов.

Тактильные (кожно-кинестетические) агнозии включают в себя симптомы нарушения осязательного восприятия предметов и их свойств, расстройство способности распознавать на ощупь поверхность, текстуру материала, узнавать форму предмета, а также принимать тепловые и болевые сигналы.

Гностические слуховые расстройства:
— нарушение восприятие речевых звуков (афазия);
— восприятие неречевых звуков (невозможность определить значение различных бытовых неречевых звуков и шумов).

Апраксии (нарушения праксиса) – расстройства координированных сознательных действий, на основе которых строится вся совокупность практических навыков человека. Движения таких больных становятся плохо управляемыми, возникают трудности при выполнении серийно организованных и пространственно-ориентированных действий (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.).

Наиболее распространенными речевыми нарушениями при мозговых катастрофах являются афазия и дизартрия.
Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Афазия – наиболее тяжелое последствие мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности.
В настоящее время рабочей классификацией афазии является классификация А.Р.Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазии:

  1. Моторная афазия афферентного типа.
  2. Моторная афазия эфферентного типа.
  3. Диамическая афазия.
  4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
  5. Акустико-мнестическая афазия.
  6. Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестическую афазию, входящую в классическую неврологическую классификацию.

Наиболее часто наблюдается моторная и сенсорная форма афазии.

Моторная афазия — больные с моторной афазией полностью теряют речь, либо искажают звуки речи. В этом случае распадаются схемы артикуляции. Речь больных с левосторонней нижнетеменной локализацией очага, теряет артикуляционные схемы и становится разорванной, прерывается паузами (поиски артикуляционной позы). При поражении нижних отделов премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляционных актов, появляются персеверации. Речь больных становится разорванной, возникают застревания на отдельных фрагментах высказывания. При грубой степени выраженности речевого дефекта спонтанная устная речь практически отсутствует, имеется лишь речевой «эмбол», который эмоционально насыщен и заменяет больным вербальную речь при попытках обращения к окружающим. Больные широко пользуются мимикой и жестами. Эти дефекты речи вызывают системные расстройства всех сторон речевой функции: чтения, письма, частично и понимания речи.

Сенсорная афазия (акустико-гностическая) — больные теряют способность дифференцировать фонемы, то есть выделять признаки звуков речи. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обуславливают грубые нарушения понимания речи. Появляется феномен «отчуждение смысла слова», характеризующийся «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Больной может принять один звук за другой, спутать их и в результате не разобрать звучания слова. Физический слух остается при этом сохранным. Больные с сенсорной афазией, как правило, сами говорят много, торопливо, сбивчиво, с разнообразными ошибками. Они не контролируют того, что произносят, и пытаются восполнить это многоречием. При грубой сенсорной афазии в распаде процессы чтения и письмо. Такая афазия обусловлена поражением височной доли мозга доминантного полушария.

Нарушения письма (аграфии) и чтения (алексии) – нарушения, включающие в себя:
— речевые формы аграфии/алексии, протекающие в синдромах одноименных афазий
— гностические (неречевые) формы, характеризующиеся дефектом различных видов гнозиса.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.

Расстройства счетных операций (акалькулия) проявляются дефектами зрительного восприятия символов, трудностями различения цифр, особенно сходных по написанию; нарушением понимания разрядного строения числа. Такие больные не могут оперировать числами, не понимают соотношение чисел друг с другом, не выполняют арифметические действия.

Нарушения памяти при локальных поражениях мозга
Первоначально страдает запоминание нового материала, затем могут присоединиться расстройства репродуктивной памяти (больные не могут воспроизвести даты основных событий, имена, адрес и др.), развивается ретроградная амнезия с потерей памяти на события как ближайшего, так и отдаленного прошлого; присоединяются ложные воспоминания.

Расстройства внимания
Общие проявления – нарушение избирательности («выхватывание» из окружающей обстановки не значимых в данной ситуации объектов), отвлекаемость, снижение объема, нарушение концентрации внимания на чем-либо, трудность переключения от одного вида деятельности к другому, повышенная истощаемость, резкие колебания и т.д.

Нарушения интеллектуальной (регуляторной) деятельности проявляются:
— снижением уровня побуждения
— нарушением возможности планирования
— затруднением произвольного переключения внимания
— импульсивностью поведения
— снижением самоконтроля и критики к допускаемым ошибкам

Когнитивная реабилитация — это комплекс психологических, логопедических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций в результате болезни или травмы. Наибольшее значение когнитивная реабилитация приобретает в клинике инсультов и черепно-мозговых травм, при которых только целостный подход к оказанию медицинской помощи обеспечивает возможность улучшения функциональных возможностей пострадавшего человека.
В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко – спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, логопеды начинают работать с больными в реабилитационных целях. Врачи спасают людям жизнь, психологи и логопеды – возвращают их к полноценной социальной жизни, прежде всего путем восстановления нарушенных психических функций.
Проведению восстановительных упражнений предшествует работа по повышению мотивации пациента к занятиям. С больным обсуждается вопрос о важности избавления от сомнений в своих возможностях и необходимости тренировок. Во время занятий чрезвычайно важно поддержание и поощрение усилий больного. Большое значение имеет предоставление пациенту обратной связи о результатах его действий. Вначале отмечаются успехи, которых больной добился за период проделанной работы, и лишь после этого указывают на недостатки, предлагая продолжить отработку навыка на следующем занятии.
Каких-либо однотипных стандартных программ восстановления когнитивных функций не существует даже для больных с одной и тоже формой поражения головного мозга. Реабилитационные программы составляются индивидуально на основании результатов наблюдения за больным и данных нейропсихологического и логопедического обследования. Их содержание варьирует в зависимости от тяжести поражения, возраста пациента, его преморбидных и социокультурных личностных особенностей.
Одним из важнейших требований нейропсихологической и логопедической реабилитации неврологических больных является раннее начало реабилитационной работы. Реабилитация когнитивной дисфункции требует соблюдения общих принципов восстановительного обучения — поэтапности, системности, опоры на сохранные анализаторы и, следовательно, на непострадавшие звенья деятельности.

Характеристики стадий восстановления:
1. Ранняя – характеризуется восстановлением ориентации в месте, времени и в окружающих людях; минимальным осознанием себя и своего состояния; адекватными ответами на внешние стимулы
2. Средняя – основное внимание уделяется восстановительным тренировкам отдельных когнитивных функций и реобучению наиболее простым ранее присущим больному поведенческим навыкам
3. Поздняя – большое значение придается реорганизации окружающей больного среды. Иначе говоря, больного постепенно переводят из специально созданной для него среды в обычное физическое и социальное окружение, где он начинает встречаться с повседневными нагрузками

Речевая реабилитация

Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом и нейропсихологом в сочетании с выполнением домашних заданий. В настоящее время, когда восстановительная работа с больным начинается в ранние сроки заболевания, ее основной задачей является растормаживание речевой функции на основе старых речевых автомотизмов. Проводится на раздражителях малой силы, строится по принципу от легкого к трудному. Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии письма, чтения и счета. Очень опасна в такой ситуации речевая изоляция больного. Врачи должны внушать родным и близким больного, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с больным сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих.

Логопедическая работа по устранению дизартрии может включать в себя четыре этапа.

1-й этап — подготовительный.

Целью этого этапа является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов. Он включает в себя 6 направлений:
1) Нормализация мышечного тонуса,
2) Нормализация моторики ратикуляционного апарата,
3) Нормализация речевого выдоха, выработка плавного, длительного выдоха,
4) Нормализация голоса,
5) Нормализация просодики.
6) Нормализация мелкой моторики рук.

2-й этап – выработка новых произносительных умений и навыков.

Направления:
1) Выработка основных артикуляционных укладов,
2) Определение последовательности работы над звуками,
3) Развитие фонематического слуха,
4) Постановка звуков
5) Автоматизация,
6) Дифференциация(дифференциация на слух; дифференциация артикуляции изолированных звуков; произносительная дифференциация на уровне слогов, слов).

3-й этап – выработка коммуникативных умений и навыков.

Направления:
1) Выработка самоконтроля,
2) Тренировка правильных речевых навыков в различных речевых ситуациях.

4-й этап – преодоление или предупреждение вторичных нарушений.

Восстановление неречевых функций

Восстановление функции зрительного восприятия

Основной задачей этого является восстановление обобщенного оптического образа предмета. Для этого проводится анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Подобная деятельность требует выделения существенных признаков предмета, его функ¬ционального назначения.
Улучшению зрительно-пространственных функций способствуют тренировки зрительного внимания; рисование геометрических фигур, узоров и картинок; повороты объектов в пространстве; сборку двухмерных и трехмерных конструкций из отдельных деталей.
Обучение узнаванию лиц реальных людей и портретов требует специальной работы, которая начинается с выяснения степени знакомости больному лиц известных людей, изображенных на различных портретах. Полезна работа с привлечением понятий «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» и т.д.; сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц.

Восстановление двигательных функций

Наибольшее значение придается восстановлению целенаправленных движений и действий, составляющих основу утраченных бытовых навыков. Возможна тренировка отдельных жестов и движений, которые необходимы для пользования предметами домашнего обихода и самообслуживания. В частности, отрабатываются навыки, требуемые для чистки зубов, одевания, еды и т.д. Рекомендуется применять технику копирования движений находящегося рядом специалиста и использовать карточки со зрительными подсказками для обучения правильной стратегии действий.

Преодоление изменений памяти и внимания

В методику восстановления включают задания, направленные не только на восстановление памяти, но и на развитие внимания, мышления, сообразительности, речевых функций, способности к зрительному анализу и синтезу. В течение одного занятия нужно комбинировать упражнения, опирающиеся на разные функции (например, «словесные» задания чередовать с графическими, те задания, с которыми пациент может справиться легко, с теми, которые могут вызвать у него затруднения). В связи с этим рекомендуется:
— защищать больного от посторонних помех (например, выключать радио или телевизор); следить за тем, чтобы он выполнял лишь одно дело за один промежуток времени
— стимулировать больного задавать во время беседы вопросы, помогающие удостовериться в правильности понимания услышанного
— просить пациента записывать и составлять списки дел, которые ему надо выполнить
— мотивировать больного использовать будильники, таймеры и другие сигнальные устройства, способные напомнить о совершении каких-либо дел
— связывать в сознании больного новые задания с его прежними умениями, побуждая находить им сходства и различия

Для обеспечения активизации психических функций, контроля способности к целенаправленной деятельности рекомендуется использование эмоционально значимого для больного речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению интересов и склонностей больного, выясняется круг его ближайших интересов на сегодняшний день, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Оказывается весьма полезным обсуждение прослушанного больным текста, ответы на вопросы, пересказ и пр. Может быть использован прием самостоятельного сочинения рассказа на заданную тему, окачивания начатого текста и пр., нахождение различного рода искажений: смысловых, грамматических, фонетических. Больным с общим замедлением когнитивных процессов целесообразно предоставлять больше времени для выполнения заданий и рекомендовать такие виды деятельности, с которыми они могут успешно справляться, несмотря на снижение скорости мышления.

Восстановление дефицита мышления (регуляторных функций) является важнейшим направлением нейрореабилитации, т.к. эти расстройства тормозят прогресс во всех прочих сферах лечения. При работе с такими больными следует учитывать, что дефицит регуляторных функций весьма сложен по своим проявлениям, и применение простых стратегий, подобных тем, которые используются, например, при компенсации расстройств памяти (обращение к записным книжкам и т.п.) или внимания (устранение отвлекающих раздражителей или частые перерывы в работе), часто не эффективно. Все реабилитационные воздействия индивидуализируются с учетом тяжести расстройств, но при этом в большинстве случаев реализуются следующие основные стратегии:
— повторение отрабатываемого поведенческого навыка для его совершенствования
— четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения
В связи с этим применяются тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля. Следует ограничивать степень новизны и непривычности заданий и установить более стандартный распорядок дня с четко фиксированным временем пробуждения, приемов пищи, занятий повседневными делами, отдыха и т.д. То есть методы восстановления регуляторных функций представляют собой программу восстановления направленного, последовательного поведения и пошагового контроля за выполнением своих действий.

Целесообразен комплексный подход при составлении плана лечения, включающий не только различные варианты медикаментозной терапии, но и методы когнитивной, социальной и профессиональной реабилитации. Таким образом, правильно организованная система реабилитации больных позволяет вернуть человека в окружающую его социальную среду и сделать его трудоспособным.

ПРИМЕР (В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов «Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой» Нижний Новгород, издательство НижГМА 2012 год. стр. 322)

Некоторые задания для самостоятельных тренировок внимания, памяти, мышления:

— пациенту предлагают соединить на бумаге точки с расположенными возле них числами в соответствии с возрастным значением последних, либо в алфавитном порядке соединить буквы, беспорядочно разбросанные на странице;
— пациента просят зачеркнуть определенную букву в тексте, просматривая строчку за строчкой слева направо;
— перед больным размещают карточки с изображениями, предметов, фигур или словами. Затем карточки переворачивают лицевой стороной вниз, а больного просят указать, где находится то или иное изображение или слово;
— пациента просят запомнить представленный ему набор предметов, изображений или карточек со словами. Затем больной отворачивается, и в это время какой-либо из объектов убирают. Больному предлагают назвать исчезнувший объект;
— «сортировка». Пациента просят объединить в группы предметы или картинки с изображениями геометрических фигур, предметов, животных или обозначающих их слов. Одновременно требуется объяснить принципы категоризации и обосновать причисление каждого объекта к той или иной группе. Принципами объединения объектов к группе могут быть хорошо различимые внешне признаки (цвет, форма, размеры, вес), присвоенное этим объектам значение (принадлежность к живой или неживой природе) и др.;
— «выделение общего признака». Пациента просят выделить из ряда объектов те, которые объединяются общим признаком (предъявляются картинки с изображениями бутылки, кувшина, книги, стакана, чашки, вазы, стула, цветка и предлагают объединить в группу предметы, в которых можно держать воду);
— завершение незаконченных предложений. Пациенту предлагается придумать завершение фразе. Постепенно переходят из простых предложений («На ночном небе сияют яркие…») к выражениям с менее однозначной концовкой.

Восстановительное обучение афатических нарушений проводится по разработанным типовым программам А.Р Лурия, Л.С. Цветковой, В.М.Шкловского, Т.Г.Визель, М.К. Шохор-Троцкой (Бурлаковой), дифференцированным в зависимости от степени выраженности речевого дефекта.