Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922)
Помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с диагностической, лечебной или анестезиологической целью.
Показания для диагностической люмбальной пункции:
АБСОЛЮТНЫЕ
- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной; 2) нейросифилис; 3) туберкулезной; 4) грибковой; 5) вирусной; 6) цистициркоз, токсоплазмоз; 7) амебной; 8) боррелиозной.
- Подозрение на асептический менингит.
- Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии.
- Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз).
- Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).
- Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии.
- Диагностика нормотензивной гидроцефалии.
- Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
- Септическая эмболия сосудов.
- Демиелинизирующие процессы.
- Воспалительные полинейропатии.
- Паранеопластические синдромы.
- СКВ.
- Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия.
У детей, особенно младше 2-х лет, менингит может протекать без симптомов, учитывая это люмбальная пункция показана при лихорадке неясного генеза. В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографий проведение дюмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях головного и спинного мозга.
Показания для лечебной люмбальной пункции:
- Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков.
- Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В.
- Химиотерапия нейролейкоза, лептоменингеальной лимфомы.
- Химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, в том числе метастазов рака.
Спорные или требующие дальнейшего изучения показания:
- При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода.
- При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.
- При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.
- При спастических состояниях в мышцах конечностей с введением баклофена.
- При болевом послеоперационном синдроме с введением морфина.
- При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).
Противопоказания к люмбальной пункции:
- ЛП противопоказана, если есть признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм.
- Окклюзионная форма гидроцефалии.
- Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции.
- Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство.
- Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови.
В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.
Техника выполнения люмбальной пункции:
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
1. Лежа на боку. Это положение чаще используется и наиболее удобно. Ноги согнуты и приведены к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. Проводится люмбальная пункция в присутствии медицинской сестры. После введения иглы положение больного может быть изменено.
Положение больного при люмбальной пункции (источник http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19078.jpg, с изменениями)
2. Положение сидя. Больной сидит на каталке, держась за неё руками. Помощник придерживает больного и следит за его состоянием, учитывая вегетативную реакцию. Используется при проведении пневмоэнцефалона и пневмоэнцефалографии.
На пересечении линии позвоночника с условной линией Якоби (–Тюфье), соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L4-L5 (возможна также пункция на уровне L3-L4, L2-L3 и L5-S1). Обработка поля проводится по общим правилам хирургии. Для обезболивания достаточно 4-6 миллилитров 2% раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу предполагаемого прокола. Местная анестезия проводится и больным с выраженным дефицитом сознания, так как даже небольшая боль может вызвать неадекватную двигательную реакцию. Прежде чем пунктировать, следует еще раз проверить исправность иглы, особенно если она многоразовая, убедиться в том, что мандрен легко вынимается, и что он подходит к данной игле. Пункционную иглу держат в положении писчего пера. Направление – перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младшего возраста, а у взрослых, с учетом нависания остистых позвонков, с небольшим наклоном. При прохождении через твердую мозговую оболочку появляется ощущение “провала”, что свидетельствует о правильном положении иглы. Ощущение провала может не появиться, если используются одноразовые острые иглы. В этом случае проверить положение иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (но не сразу на всю длину).
Схематическое изображение люмбальной пункции на уровне L3-L4 (источник: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/9587.jpg, с изменениями)
Представленная на Немецком конгрессе внутренней медицины в Висбадене в 1891г. немецким терапевтом Генрихом Квинке (Quincke H.I. Über hydrocephalus // Verhandlungen des Congresses für Innere Medizin, Wiesbaden, 1891, 10: 321-331), эта процедура явилась одной из важнейших для медицины: ни одна из подобных процедур не внесла столь существенный вклад в понимание патологии центральной нервной системы.