Войти

Сьюзака синдром

  

John O. Susack (1940-2012)

 

Син.: ретинокохлеоцеребральная васкулопатия; синдром SICRET (small infarctions of cochlear, retinal and encephalic tissue (англ.) – микроинфаркты улитки, сетчатки и головного мозга). Редкое заболевание из группы микроангиопатий (предполагается, что это один из вариантов болезни Бехчета), характеризующееся триадой: острая или подострая энцефалопатия, двухсторонняя нейросенсорная тугоухость и окклюзия ветвей артерии сетчатки. Соотношение полов ♂:♀ 1:3, чаще поражаются женщины 20-40 лет (возрастной диапазон дебюта – от 7 до 72 лет). К настоящему времени существует 4 регистра пациентов: два в США, один в Германии и один – в Португалии. Предполагается преобладание среди европеоидной расы, заболевание распространено повсеместно. Точные цифры заболеваемости/распространённости неизвестны, прежде всего в силу разнообразия клинических проявлений и недостаточной диагностики.

В связи с тем, что не было описано ни одного семейного случая заболевания, генетическая его природа сомнительна. Предполагается, что по какой-то причине в организме начинают вырабатываться аутоантитела против эндотелия мелких сосудов головного мозга, сетчатки и улитки, что приводит к развитию симптоматики заболевания. Возможны также кожные проявления. Развитие симптомов обусловлено отёком повреждённых эндотелиоцитов, ишемией соответствующих органов и тканей, а также микротромбозами капилляров. В некоторых работах отмечен провоцирующий фактор беременности (в отличие от многих других аутоиммунных заболеваний), что склонны объяснять колебаниями уровня гормонов и, соответственно, колебаниями коагуляционного потенциала крови. В сыворотке крови многих пациентов обнаруживают антитела к эндотелиальным клеткам, (которые не являются специфичными для данной патологии и могут встречаться, например, при склеродермии, СКВ, болезни Бехчета), у некоторых – специфический белок с молекулярной массой 50 кДа, выявляемый методом вестерн-блоттинга и отсутствующий при других аутоиммунных заболеваниях. В пользу аутоиммунной теории генеза синдрома Сьюзака говорит также тот факт, что при биопсии мозга более 50% капилляров стойко окрашиваются на белок комплемента C4d2.

Выделяют три типа течения заболевания. Первый (и самый распространённый) – монофазный тип, при котором клиническая симптоматика спонтанно регрессирует в течение 1-2 лет. При полифазном течении в течение нескольких лет возможны обострения процесса с клиническими рецидивами. И, наконец, при самом редком хроническом течении наблюдается длительная флюктуация симптоматики без периодов истинных ремиссий.

По преимущественной локализации поражения также описаны три формы заболевания. При первой форме превалирует поражение головного мозга (энцефалопатия), которое чаще всего имеет доброкачественное течение и разрешается в течение 1-2 лет. При второй форме поражение головного мозга или отсутствует, или выражено незначительно, на первый план выходят окклюзии ветвей артерии сетчатки и снижение слуха. Третья форма характеризуется энцефалопатическим дебютом, затем по мере регресса церебральной симптоматики на первый план начинают выходить рецидивирующие окклюзии ветвей артерии сетчатки и нарастающее снижение слуха. Две последние формы склонны к затяжному течению (3-10 лет и более), как с рецидивами, так и без них.

Специфичные симптомы, тяжесть и прогноз заболевания существенно варьируют у разных пациентов; наличие «классической триады» как в дебюте заболевания, как и по ходу его течения совершенно необязательно. Этим во многом обусловлена поздняя диагностика синдрома Сьюзака и длительное ведение таких пациентов «под маской» другого диагноза. В большинстве случаев начинается заболевание с головных болей, в том числе мигренеподобных. Параллельно могут появляться различные неврологические и психиатрические симптомы: нарушения походки, дизартрия, нарушения мочеиспускания, миалгии, когнитивные нарушения (снижение памяти, спутанность, деменция), параноидный синдром, изменения личности, поведенческие расстройства. Все перечисленные симптомы могут встречаться в разных комбинациях и обладать различной степенью выраженности у каждого отдельного пациента.

Нарушения зрения, вызванные рецидивирующими окклюзиями ветвей артерии сетчатки, выражаются в появлении искажений изображения и скотом – локальных выпадений полей зрения, которые могут восприниматься пациентом (в виде «тёмных пятен» или «чёрных зон» либо «затемнений»), либо игнорироваться им, в том числе из-за проявлений энцефалопатии. Поражаться может как один глаз, так и оба. Нарушения зрения могут быть необратимыми. Выпадения полей зрения могут появляться как в дебюте заболевания, так и присоединяться гораздо позже.

Снижение слуха, наряду с «гудящим» или «звенящим» шумом в ушах, а также вестибулярной симптоматикой (головокружение, тошнота) также может происходить как в дебюте заболевания, так и присоединяться гораздо позже. Поражение слуха, как правило, двухстороннее и варьирует от умеренного до выраженного.

Диагностика синдрома Сьюзака основывается на клинической картине, МРТ-исследовании, а также исследовании глазного дна и аудиографии.

Характерная МРТ-картина заболевания может выявляться даже при отсутствии всех проявлений клинической «триады»: это наличие множественных мелких очагов в белом веществе головного мозга, концентрирующихся в мозолистом теле. Поражение мозолистого тела считается патогномоничным и характеризуется следующими особенностями: 1) локализация в центральных отделах мозолистого тела и колена мозолистого тела с щажением его периферических участков; 2) небольшие размеры очагов 3-7 мм, выглядят они как «снежки» в Т2- и FLAIR-режимах («острые» очаги) и как «проштампованные дыры» в Т1-режиме («хронические» очаги); 3) очаги лучше всего визуализируются в сагиттальной проекции; 4) чаще вовлекается крыша мозолистого тела, нежели каллозосептальная область (что более типично для рассеянного склероза), в результате получается картина «сосулек» или «спиц», «свисающих» с крыши мозолистого тела.

Кроме мозолистого тела, очаги могут встречаться перивентрикулярно, в семиовальном центре, мозжечке, стволе мозга, средних мозжечковых ножках. В литературе описан феномен «жемчужной нити» – цепочки мелких очагов микроинфарктов в области внутренней капсулы.

Все вышеописанные очаги имеют следующие сигнальные характеристики: в Т1-режиме – гипоинтенсивные, особенно в хронической стадии («чёрные дыры»); в Т1-режиме с гадолиниевым контрастом – копят контраст в острой стадии; в Т2/FLAIR-режиме – гиперинтенсивные; в DWI/ADC-режиме – изоинтенсивные (иногда регистрируется феномен Т2-просвечивания ).

 

МРТ-картина синдрома Сьюзака: (А) сагиттальная проекция, режим FLAIR ( инверсии-восстановления с подавлением сигнала от свободной жидкости) – видны очаги по типу «снежков» в мозолистом теле (показаны стрелками) с патогномоничной локализацией в его центральных отделах; (В) фронтальная проекция,режим FLAIR и (С) аксиальная проекция Т2-режим – видны «штампованные» очаги микроинфарктов в подкорковом белом веществе и мозолистом теле. (источник: Hardy T. New developments in Susac’s syndrome // Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation, 2013 //Epub: http://www.acnr.co.uk/2013/03/new-developments-in-susacs-syndrome/)

 

МРТ-картина синдрома Сьюзака: (А) и (В) сагиттальная проекция, режим Т1 – «проштампованные дыры» в мозолистом теле (показаны стрелками) как хроническая стадия очаговых изменений по типу «снежков». (источник: Hardy T. New developments in Susac’s syndrome // Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation, 2013 //Epub: http://www.acnr.co.uk/2013/03/new-developments-in-susacs-syndrome/)

 

МРТ-картина синдрома Сьюзака у 19-летней женщины: сагиттальная проекция, режим Т1 – «проштампованные дыры» в центральной части мозолистого тела (показаны стрелками) как исходы микроинфарктов.(источник: Rennebohm R.M., Lubow M., Rusin J., Martin L., Grzybowski D.M., Susac J.O. Aggressive immunosuppressive treatment of Susac’s syndrome in an adolescent: using treatment of dermatomyositis as a model // Pediatric Rheumatology, 2008. – Vol.6. – P.3)

Осмотр глазного дна (фундоскопия) является обязательным в рамках обследования при подозрении на синдром Сьюзака, т.к. сочетание нарушений зрения с очаговыми изменениями на МРТ часто приводит к ошибочной постановке диагноза «рассеянный склероз», если неврологи игнорируют картину изменений глазного дна. Причём если при фундоскопии возникает подозрение на окклюзию ветвей ретинальной артерии, следует в обязательном порядке провести флуоресцеиновую ангиографию для её верификации. На ангиограммах видны участки гиперфлуоресценции сосудистой стенки, указывающие на активную стадию ретинальной васкулопатии. 

 

Глазное дно при синдроме Сьюзака: (А) при фундоскопии выявляется окклюзия ветви артерии сетчатки (показана белой стрелкой) и участок побледнения сетчатки, обусловленного её микроинфарктом(показан чёрной стрелкой); (В) на флуоресцеиновой ангиограмме более чётко видна окклюзия (показана стрелкой). Следует помнить, что очаги микроинфарктов могут быть не замечены при обычном осмотре глазного дна, что требует обязательного проведения флуоресцеиновой ангиографии при подозрении на синдром Сьюзака.(источник: Hardy T. New developments in Susac’s syndrome // Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation, 2013 //Epub: http://www.acnr.co.uk/2013/03/new-developments-in-susacs-syndrome/)

Кроме того, на глазном дне могут выявляться практически патогномоничные «бляшки Гасса» – атероматозные бляшки на стенке среднего сегмента артериол сетчатки, не распространяющиеся на область их бифуркаций.

Для выявления нарушений слуха обязательно проводится аудиометрия. При выполнении аудиометрии чистого тона обычно выявляется асимметричная двухсторонняя нейросенсорная тугоухость, обусловленная микроинфарктами верхушки улитки. Нарушено восприятие низких и средних частот, кроме того, имеются отклонения и при речевой аудиометрии.   

 

Аудиография при синдроме Сьюзака: аудиограмма чистого тона правого (А) и левого (В) указывает на асимметричную нейросенсорную тугоухость на низкие и средние частоты. Двухсторонние нарушения имеются и на речевой аудиограмме (С). (источник: Hardy T. New developments in Susac’s syndrome // Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation, 2013 //Epub: http://www.acnr.co.uk/2013/03/new-developments-in-susacs-syndrome/, в собственной модификации)

 

Дифференциальный диагноз синдрома Сьюзака достаточно затруднителен. В него входят такие заболевания как рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, неврологические проявления болезни Бехчета, синдром Когана (глазо-вестибулярно-слуховой синдром), синдром Хортона – Магата – Брауна (височный артериит), болезнь (синдром) Меньера, группа церебральных васкулитов, множественные микроинфаркты головного мозга вследствие тромбоэмболической болезни, CADASIL (церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией), хронические энцефалиты, асептический менингит, болезнь Лайма, осложнённая мигрень, нейросаркоидоз, нейротуберкулёз, нейросифилис, лимфомы, болезнь Якоба – Крейтцфельдта.

Несмотря на то, что в большинстве случаев синдром Сьюзака характеризуется монофазным самолимитированным течением, лечение его в острой стадии считается обязательным. Оно должно быть достаточно ранним, агрессивным, и продолжаться до стихания острых проявлений. Особенно это справедливо для энцефалопатической формы – приблизительно у 50% пациентов к началу лечения уже имеется прогрессирующий когнитивный дефицит, который, однако, в случае адекватной терапии существенно регрессирует. В качестве патогенетического лечения первой линии используются глюкокортикостероиды в высоких дозах (преднизолон), внутривенные иммуноглобулины (ежемесячные инфузии в течение не менее 6 месяцев), плазмаферез. По мере стабилизации и регресса симптоматики лечение постепенно отменяют (например, переводят пациента на пероральный приём преднизолона со снижением дозы). В резистентных случаях назначают цитостатики (микофенилат мофетил, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А), моноклональные антитела (ритуксимаб), в том числе ингибиторы фактора некроза опухоли (инфликсимаб) в течение 6 месяцев – 2 лет. Применение последних двух препаратов показало свою эффективность при лечении юношеского дерматомиозита – заболевания, иммунопатогенез которого, как предполагается, сходен с таковым синдрома Сьюзака. В качестве вспомогательной терапии многие специалисты рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты, способствующей уменьшению тромбообразования. Лечение позволяет предотвращать прогрессирование имеющихся и появление новых симптомов, но зачастую не в состоянии устранить имеющийся неврологический дефицит, нарушения зрения и слуха.

Интратимпаническое введение дексметазона в острой фазе снижения слуха и шума в ушах может временно уменьшить проявления поражения внутреннего уха, тем самым давая основание для проведения более агрессивной системной терапии. При выраженной нейросенсорной тугоухости может рассматриваться вопрос о проведении кохлеарной имплантации.

Инфаркты сетчатки необратимы, как и вызванный ими зрительный дефицит. Однако, имеются данные об эффективности гипербарической оксигенации в остром периоде окклюзии ветвей артерии сетчатки. При неоваскуляризации сетчатки, вызванной ретинальной ишемией, возможно применение лазерокоагуляции.

Описана американским неврологом и нейроофтальмологом Джоном Сьюзаком и соавт. в 1979г. на двух пациентах с классической триадой симптомов (Susac J.O., Hardman J.M., Selhorst J.B. Microangiopathy of the brain and retina // Neurology, 1979. – Vol.29. – N.3. – P.313-316). Эпонимический термин был предложен спонтанно: во время нейроофтальмологической конференции в 1986г., на которой был представлен пациент с симптоматикой ретинокохлеоцеребральной васкулопатии, один из участников (американский нейроофтальмолог Уильям Фишер Хойт) воскликнул: «Да это же синдром Сьюзака!».